В общей структуре заболеваемости населения травматизм занимает третье место, составляя около 13%. Более частыми поводами для обращения за медицинской помощью являются только грипп и острые респираторные инфекции и заболевания сердечно-сосудистой системы. У мужчин молодого возраста (15–30 лет) травмы занимают первое место среди общей заболеваемости.
По данным разных авторов, только 5,5–8,5% пострадавших с травмами нуждаются в стационарном лечении, остальные получают его в амбулаторных условиях: в специализированных травматологических пунктах, в хирургических отделениях поликлиник, в амбулаториях, здравпунктах промышленных предприятий, фельдшерско-акушерских пунктах сельской местности. Больные с закрытыми повреждениями мягких тканей (ушибы, растяжения) составляют более 50% всех находящихся на лечении в амбулаторно-поликлинических условиях.
Лечение этих повреждений требует серьезного внимания, так как, несмотря на относительную легкость, они могут вывести пострадавшего из строя. Особенно это относится к лицам физического труда, спортсменам, артистам и др. А в тех случаях, когда за диагнозом "ушиб", "растяжение" скрываются нераспознанные более серьезные повреждения, лечение может затягиваться на продолжительное время.
Точная диагностика и активная целенаправленная терапия повреждений мягких тканей позволяют сокращать сроки временной нетрудоспособности в среднем на 2–3 дня, что с учетом частоты ушибов может дать экономию в миллионы дней нетрудоспособности.
Механизм травмы
Ушибы мягких тканей возникают исключительно под воздействием прямого механизма травмы. Они бывают обусловлены падениями, различными бытовыми, в том числе криминальными эксцессами, производственными травмами (падение инструментов или других предметов, придавливанием кистей рук и т.д.), реже ушибы вызываются дорожно-транспортными происшествиями, поскольку последняя вызывает высокоэнергетические травмы, обычно не ограничивающиеся повреждением только мягких тканей.
Прямая травма при ушибе, не нарушая целости кожных покровов, приводит к разрыву сосудов кожи, подкожной жировой клетчатки, коллагеновых волокон, отдельных жировых долек. Клетчатка отделяется от подлежащей фасции на большем или меньшем протяжении. Редко могут повреждаться фасция и мышцы, обычно это происходит под воздействием значительного усилия. Мышцы, окружающие кость, при ушибах являются как бы амортизаторами, и надкостница не повреждается. В тех местах, где кость лежит непосредственно под кожей (передне-внутренняя поверхность голени, тыл кости, пальцы рук, ключица), возможно повреждение надкостницы с образованием поднадкостничных гематом. Богатая иннервация надкостницы объясняет выраженный болевой синдром, нередко с гиперпатическим оттенком при ушибах подобной локализации.
В разрывы между дольками клетчатки, в места отслойки ее или надкостницы изливается кровь, что вследствие гидравлического давления увеличивает отслойку. Кровотечение из мелких сосудов останавливается через 5–10 мин, из крупных может продолжаться до 1 сут. Так образуются гематомы. Пропитывание (имбибиция) кожи является патогномоничным признаком ушиба – кровоподтеком. "Цветение" кровоподтека позволяет судить о давности травмы: из багрово-синюшного он на 3–4-й день становится сине-желтым, на 5–6-й день – желто-сине-зеленым.
Общие принципы лечения ушибов
В первые часы после ушиба лечение преследует основной целью максимально уменьшить интенсивность кровотечения, уменьшение объема гематомы и зоны имбибиции тканей. Для этого охлаждают зону ушиба, накладывают тугие повязки. Используется орошение хлорэтилом, применяются пузыри со льдом (или полиэтиленовые пакеты с водой, охлажденные в морозильной камере бытового холодильника). При ушибах конечностей прибегают к наложению давящих повязок из эластического бинта, поверх которого прикладывают пузыри со льдом. Конечности придается возвышенное положение. Необходимо следить за состоянием кровообращения в конечности, так как нарастание травматического отека может привести к нарушению кровотока под туго наложенной циркулярной повязкой. В этих случаях повязку необходимо ослабить. Охлаждение с помощью пузыря со льдом продолжают в течение первых суток. На туловище, на лице, где невозможно наложить тугую повязку, используют холодные примочки со свинцовой или простой водопроводной водой, охлажденной в холодильнике. По мере согревания примочки меняют.
К исходу 2–3-х суток отмечается пик развития посттравматического отека. При этом боли в покое стихают, но при движениях сохраняются и даже усиливаются. Холод в этот период не нужен, напротив, прибегают к различного рода тепловым процедурам с целью быстрейшего рассасывания гематомы. Назначают тепловые ванны на конечность, сухие и полуспиртовые компрессы. Показано физиотерапевтическое лечение: УВЧ-терапия, магнитотерапия, электрофорез йодистого калия, лидазы, ронидазы. Полезны мази, содержащие нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Локальные НПВП используются в виде мази, крема и геля. В состав препаратов для локальной терапии входят наиболее эффективные НПВП – такие как диклофенак натрия, ибупрофен, кетопрофен. Локальный НПВП наносится не менее 4 раз в сутки. Количество наносимого препарата зависит от площади поражения. При использовании локального НПВП необходимо учитывать состояние кожи на участке нанесения (на участки с нарушенным поверхностным слоем кожи – раны, ссадины – препарат не наносят). Выраженный отек мягких тканей, разумеется, затрудняет проникновение препарата в глубь тканей. В связи с этим может потребоваться увеличение количества наносимого препарата на кожу и увеличение кратности нанесения НПВП.
При выраженном болевом синдроме внутрь назначаются аналгетики или (предпочтительно) НПВП: диклофенак калияi 100–150 мг/сут в 2–3 приема, ибупрофен 1200–2400 мг/сут в 3–4 приема, кетопрофенi 200–300 мг/сут в 2 приема, напроксен 500–1000 мг/сут в 2 приема.
Гематомы больших размеров с четко определяющейся флюктуацией требуют опорожнения. Обычно это удается путем пункции иглой с широким просветом.
В редких случаях, когда кровь в полости большой гематомы свертывается и не аспирируется иглой, показано вскрытие путем небольшого разреза под местной анестезией. Для эвакуации гематомы необходимо наложение давящей повязки.